緊急相談　メールでのご相談/弁護士法人フラクタル法律事務所

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平成26年6月6日
モンスターペイシェントの対処法
高知県歯科医師会にて講演

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緊急相談　メールでのご相談

利用規約

1. 緊急相談（面談・LINE）をご希望の方は、下記注意事項を必ずご確認の上、下記お申し込みフォームにメールをご送信ください。

2. 受信後48時間以内に返信をいたします。ただし、迷惑メールフォルダに分類されることがありますので、返信がない場合は、当事務所までお電話ください。

3. 医師と患者とのやりとり1往復に対してのメールでのアドバイスにつき、初回無料、2回目からは、1往復につき10,000円（税抜）の費用が発生します。

4. メールフォームの記載内容によっては、回答は一般的・抽象的な内容になることをご了承下さい。

5. 携帯電話でメールを送信される方は、当事務所からの返信が受け取れるよう、ドメイン解除又はパソコンからのメールを受け取れるよう設定を御願い致します。設定がされない場合、当方からの返信が届かない場合があります

6. 原則として、ご送信頂いたメールアドレスにご返信いたします。それ以外のメールアドレスに返信をご希望の場合、フォーム「4.相談内容」の欄にその旨ご記入ください。

※ 必須項目

利用規約に同意いただけましたらチェックをお願い致します。

1．基本情報
医師名 ※
病院名 ※
２．ご連絡先
いずれかを選択してください。 ※	自宅医院
住所 ※
電話番号（当事務所からの折り返しを希望される番号をお願いします） ※
メールアドレス
３．患者名／相手方名
患者名／相手方名 ※
４．相談内容
①問題となった治療（いつ、どんな） ※	記入例：○月○日に左上5番根幹治療
②クレームの内容 ※	記入例：腫れがひかない、痛みがある、治療ミスがあった、同意していない治療をされた
③患者の要求・要望 ※	記入例：治療費を返還して欲しい、慰謝料・金銭等を支払え、一生無償で歯の面倒を見て欲しい、誠意を見せろ。
５．歯科医師賠償責任保険の加入の有無
歯科医師賠償責任保険の加入の有無 ※	加入非加入

上記の内容でよろしければ、「送信する」を押してください。