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緊急相談 LINEでのご相談

利用規約

1. 緊急相談〈LINE〉をご希望の方は、下記注意事項を必ずご確認の上、下記お申し込みフォームにメール送信されるか、お電話ください。

2. ご相談方法は、LINEで承っております。また、遠方の方であっても、受任出来ますので、お気軽にご相談ください。

3. LINE利用環境はご相談者様にご用意いただきます。

4. LINEでの相談料は初回無料、2回目以降は、1時間10,000円〈税別〉いただきます。

5. LINEでのご相談には、事前にご予約が必要です。

6. スケジュールの都合により、ご希望に添えない場合もございます。

7. 携帯電話でメールを送信される方は、当事務所からの返信が受け取れるよう、ドメイン解除又はパソコンからのメールを受け取れるよう設定を御願いいたします。設定がされない場合、当方からの返信が届かない場合があります

8. 原則として、ご送信いただいたメールアドレスにご返信いたします。それ以外のメールアドレスに返信をご希望の場合、フォーム「6.相談内容」の欄のいずれかにその旨ご記入ください。

利用規約に同意いただけましたらチェックをお願いいたします。

1.基本情報  
歯科医師名 
病院名 
2.ご連絡先  
いずれかを選択してください。 
住所 
電話番号(当事務所からの折り返しを希望される番号をお願いします) 
メールアドレス
3.患者様名/相手方名  
患者様名/相手方名 
4.面談希望時間  
ご相談日(第1希望)  時~
ご相談日(第2希望) 時~
ご相談日(第3希望) 時~
5.相談場所  
相談場所 
6.相談内容  
①問題となった治療(いつ、どんな) 
記入例:○月○日に左上5番根幹治療
②クレームの内容 
記入例:腫れがひかない、痛みがある、治療ミスがあった、同意していない治療をされた
③患者様の要求・要望 
記入例:治療費を返還して欲しい、慰謝料・金銭等を支払え、一生無償で歯の面倒を見て欲しい、誠意を見せろ。
7.歯科医師賠償責任保険の加入の有無  
歯科医師賠償責任保険の加入の有無 

上記の内容でよろしければ、「送信する」を押してください。